환자의 진단기록을 컴퓨터가 체크하는 시스템으로 보험회사가 보험금 지불을 대량으로 거부

미국의 최대 보험회사 중 하나인 Cigna는 회사의 의사가 환자의 의료기록을 보지 않고 보험금 청구를 즉시 거부할 수 있는 시스템을 구축함으로써 2개월 만에 30만 건의 보험금 결제를 거부했다고 비영리 뉴스미디어 ProPublica가 보도했습니다.

How Cigna Saves Millions by Having Its Doctors Reject Claims Without Reading Them — ProPublica
https://www.propublica.org/article/cigna-pxdx-medical-health-insurance-rejection-claims

How Cigna Saves Millions by Having Its Doctors Reject Claims Without Reading Them

미국에서는 주별 보험 관련 법률 및 규정이 다르지만 기본적으로 보험금을 지불하기 전에 보험회사의 의사가 환자의 진단결과와 의료기록을 확인하여 보험금을 지급해야 하는지 여부를 고려해야 합니다.

그러나 Cigna에서는 의료책임자가 환자의 기록을 보거나 의학적 판단을 내리지 않고 알고리즘이 환자의 진단기록을 확인하고 보험금 지불을 검토하는 시스템을 구축하고 있다는 것. Cigna의 직원이었던 의사에 따르면 클릭하여 보내는 것만으로 보험금의 지불을 거부할 수 있어서 한 번에 10초가량, 50회의 처리가 가능하다고 합니다. 물론 모든 보험금 청구가 이 알고리즘으로 처리되는 것은 아니지만 청구 건수 중 어느 것이 알고리즘으로 처리되고 그 중 어느 것이 거부되고 있는지는 불분명하다고 합니다.

이 시스템은 'PXDX'라고 불리며 전 소아과 의사에 의해 10년 이상 전에 개발되었다고 합니다. 일반적으로 보험금 청구는 의사가 처리하지만 대량 청구를 처리하는 데는 엄청난 비용이 듭니다. 그 때문에 소액의 청구에 대해서는 시스템을 사용하는 쪽이 비용을 억제할 수 있다고 합니다.

Cigna의 한 의사는 PXDX를 사용해 불과 2개월 만에 12만1000건의 청구를 거부했고 또 다른 의사들은 그동안 80,000건 이상의 청구를 거부했다고 ProPublica는 보도했습니다.

캘리포니아의 전 보험 커미셔너인 데이브 진즈 씨는 “의료기록을 확인하는 데 몇 초가 걸린다는 점을 보면 주법률을 준수한다고 생각되지 않고 조사해야 한다"고 보았습니다.

Cigna의 전 간부라는 익명의 증언자는 “우리는 PXDX가 법적으로 회색일 가능성을 인지하고 있었으나 PXDX의 기획안을 법무부에 보내 확인한 결과 문제없다고 회신했다"며 당시부터 간부 중에는 합법 여부를 의문시하는 목소리가 있었다고 밝혔습니다. 또 Cigna의 전 직원이었던 2명의 의사는 “PXDX는 환자에게 불공평하다”고 보았습니다.

한편 Cigna는 “ProPublica의 보도는 편향되고 불완전하다"며 PXDX는 특정 정기검사에 대한 청구결제를 가속화하기 위해 만들어졌으며 올바른 진단코드로 제출된 청구를 자동으로 승인하는 것”이라고 서면으로 답변했습니다.

혈액검사에 의해 비타민 D 결핍증으로 진단되지만 PXDX에 의해 혈액검사 비용 350달러(약 46만 원)의 지불을 거부된 응급의사 닉 반 타헤이든 씨는 Cigna의 보험금 지불각하에 대해서 독립한 외부기관의 조사에 맡겼습니다. 그러자 혈액검사로부터 7개월 후에 외부기관의 의사가 혈액검사는 의학적으로 필요하고 적절한 것이었다는 판단을 내렸다고 합니다.