치아 마모와 불가피성

호주 원주민에게서 보이는 치아 마모가 우리가 평상시 난치로 보는 치아 마모와는 다른 특징을 가지고 있는 것에 주목해, 왜 우리가 임상으로 직면하는 치아 마모를 보이는 증례가 난치가 되기 쉬운지를 호주 원주민의 치아 마모와의 차이를 통해 흥미로운 설명이 나왔다.

일반적으로 물건을 만지면 거기에 반드시 흠집이 생긴다. 턱구강영역의 경우 치아나 턱관절인데, 특히 상하 치아의 교합접촉에 의한 마모는 이 분야 연구자들의 큰 관심사이다. 약간의 마모는 턱의 운동에 협조하는 것으로 좋다고 보며 교합조정의 기본형이라고도 인식되었다. 한편 진행된 마모는 교합관계를 무너뜨리고 턱의 기능에 악영향을 미치는 것으로 수정해야 했다. 그러나 교합이 되는 한 마모는 멈출 수 없다.

고대 사람들의 치열을 보면 상당히 진행된 치아 마모가 보인다. 젊은이의 경우에도 교두가 깎아졌거나 교합면이 평평해져 있는 사례도 드물지 않다.

치아 마모가 주목되게 된 것은 그리 멀지 않은 시기로 교합이나 씹는 연구가 시작된 이후로 보인다. 치아 마모가 어떻게 발생하고 그에 따라 치열이 어떻게 변화했는지 등 원인과 과정의 추구가 이루어졌다. 그 대표로서 세계적으로 유명해진 것은 Beyron의 연구이다. 호주 중부 지구의 원주민의 구강, 턱안면의 형태에 대해 1951년부터 이루어진 장기적인 인류학적 조사 프로젝트에 치과의 입장으로 참가해 그 결과에 근거한 연구이다. 당시 원주민은 아직 백인 등과의 접촉이 적었고, 6000년 동안 고립되어 원시적인 생활을 이어가고 있었다. 순수한 원주민은 약 5만 명으로 추정되고 있었다. 향후 그 수가 적어질 것으로 예상되어 조기에 현황을 기록할 필요에서 이 조사가 계획되었다고 한다.
　
Beyron은 15세 이상의 남녀 46명에 대해 치열, 교합상태 등을 구강 내 및 모형의 관찰, 그리고 시네마토 그래프로 저작운동의 관측을 실시했다. 거기서 우선 흥미로운 것은 36명에게 제4 대구치가 인정되었고 나지 않은 사람은 불과 1명이었다는 것이다. 현대인에서는 제3 대구치가 나지 않는 경향이 있으므로 하면, 이것은 인류로서 낡은 타입을 나타내는 것이라고 말할 수 있다.
　
이 논문 속에서 치아 마모의 기술로 주목해야 할 점을 들자면, 치아 마모 정도에 대해 24세 이하의 젊은층 24명에서는 에나멜질 치아 마모와 교두가 마멸되어 상아질의 노출이 있는 것이 각각 절반이었다. 25~44세 중년층 9명에서는 상아질의 노출과 교합면의 형태가 상실되어 치관이 꽤 마멸한 것이 보였다. 45세 이상의 고년층 13명에서는 치경부에 이르는 현저한 치아 마모가 있는 것이 1명에게서 보였다고 한다.
　
마모는 노화에 따라 진행하는 것은 개념적으로는 이해할 수 있지만 한 개인에 대해 그것을 증명하려면 그 사람의 평생을 정기적으로 관찰해야 하기 때문에 실제로는 매우 어렵다.

여기서는 치아 마모 진행이 빠르다고 보이는 사람들을 대상으로 연령층마다 치아 마모상태를 보면서 그 문제를 어느 정도 해결했다.

마모는 피험자 모두 치열상, 좌우대칭적으로 발생하고 있어서 턱이 양측에서 동일하게 사용되고 있는 것을 나타내고 있었다.

원주민들은 농경이나 축산을 하지 않고, 식량은 유일하게 사냥에 의해 얻어져 캥거루나 에뮤 등의 새고기라고 한다. 요리할 때는 땅을 파 구멍 속에서 불을 지펴 그 위에 직접 재료를 놓고 주위의 뜨거운 모래와 재를 뿌려 굽는다고 한다. 따라서 음식에는 항상 모래와 재가 섞여서 치아의 연마제로 작용하여 전체 치열의 현저한 마모를 형성했다.
　
확실히 마모의 정도에 관계없이 모두 치열의 교합면은 좌우대칭적인 매끄러운 만곡면을 이루고 있다. 마모가 진행되면 교합고경이 작아지지만 전체가 거의 균등하게 마모되어 있기 때문에 하악의 수평적인 편이는 거의 없는 것 같다. 그리고 씹는 등 턱의 기능이 원활하게 이루어지고 있다면 문제가 없는 바람직한 교합형태라고 볼 수 있다. Beyron은 각 교합위에서 복수 치아의 접촉을 기본으로 하는 교합 개념인 Optimal occlusion를 최적의 교합으로 발표했는데, 이러한 호주 원주민의 교합연구가 베이스가 된 것은 확실하다.
　
또한 저작운동의 기록에서는 로스트 비프가 시험식품으로 사용되었다. 같은 저작운동의 연구로 츄잉껌이나 생미 등이 사용되었던 점에서 사치스러운 느낌이 들지만, 피험자의 식성에 맞추기 위해서였다고 한다. 저작운동의 경로기록에서는 치아가 접촉하는 부근에서는 절치부에서 평균 2.8㎜의 측방운동을 볼 수 있고, 치아 마모가 진행된 그룹에서는 보다 큰 값이 얻어졌다. 이에 의해 저작운동은 치아의 교합면의 형태와 밀접한 관계가 있다고 결론을 내리고 있다. 덧붙여 글쓴이가 실시한 젊은이의 저작운동의 관측에서 측방운동은 평균 약 2㎜였다. 그것에 비하면 이 원주민의 값은 확실히 크고 구마운동이 활발히 이루어지고 있는 것을 알 수 있다.
　
그런데 이 연구에서는 치열 전체에 걸친 치아 마모가 주제이며, 그 원인은 모래 등을 포함한 음식의 섭취에 의한 것이었다. 하지만 치아 마모의 원인에는 그 밖에 또 하나 중요한 것이 있다. 그것은 이갈이다.

치아의 마모는 기본적으로 상하 치아 접촉으로 인한 것으로, 거기에는 어느 정도의 힘이 관련되어 있다. 음식을 씹는 것으로 인한 치아 마모는 음식을 통해 간접적으로 상하의 치아가 접촉한 결과이며 음식의 성질이나 모래 등의 오염물에 의해 치아 마모의 정도가 다양해진다. 대조적으로 상하 치아의 직접적인 접촉은 빈 상태에서 자주 일어나는 습관성 폐쇄운동이지만 씹을 때와 같은 큰 근력은 작동하지 않는다. 그러나 때로는 접촉과 동시에 강한 힘이 가해지거나 접촉한 채로 전후좌우로 이동하는 경우가 있다. 그것은 이갈이로 각각 clenching, grinding이라고 불리는 동작이다. 이로 인해 치아 마모가 생기지만 대부분 씹는 것과 관련이 없는 부분에서 볼 수 있으며, 그 표면은 활택하고 상하 치아 형태인 특징이 있다. 이러한 치아 마모면은 특히 Bruxofacet라고 불린다. 이것은 크로그 폴슨(Krogh-Poulsen)이 제창한 개념으로 Bruxism가 턱근의 긴장을 높이고 턱기능 이상을 유발할 가능성이 높다고 진단하기 위해 이 치아 마모면이 중시되었다.
　
성인에서 견치의 첨두와 상악 소구치 부근의 뺨측 교두가 마모되어 있는 것을 흔히 본다. 그 부위는 씹기에는 사용되지 않기 때문에 거의 이갈이에 의해 생겼다고 생각되지만, 대합치에 그것과 적합하는 치아 마모면이 있으면 Bruxofacet라고 진단하게 된다. 따라서 이것들의 상하의 마모면이 접촉하도록 하악을 유도한다. 그러면 딱 맞는 것도 있고 아무래도 적합하지 않은 것도 있다. 딱 맞는 것은 현재 혹은 극히 최근 이갈이로 접촉하고 있는 Bruxofacet이며, 적합하지 않은 것은 과거에 이갈이로 생긴 것으로 생각된다. 현재 턱기능의 이상 증상이 있고 그 교합에 관한 진단에서 필요로 하는 것은 말할 필요도 없이 딱 맞는 Bruxofacet 쪽이다. 실제로 이것을 찾으려면 몇 가지 치아 마모면을 순차적으로 상하가 적합하는지 하악을 유도하여 조사한다. 그리고 증상으로 이어질 것인지, 즉 원인인자가 될 수 있는지를 확인하기 위해서는 이전에 설명한 증상 유발 테스트를 실시한다.

마모는 법랑질 내에 머무르는 경우 진행이 느리지만 상아질이 노출되게 되면 치질이 부드럽기 때문에 진행이 빨라진다. 호주 원주민의 조사에서는 음식의 성질에 의해 조기에 치아 마모가 진행되었지만, 에나멜질내 치아 마모의 단계에서 교두가 마멸되어 상아질이 노출되는 단계가 되는 것은 약 20세로, 그 이후 치아 마모가 급속히 진행되어 45세에서는 대부분이 교합면의 형태가 잃어버린 상태였고 일부는 치경부에 이르는 것도 있었다고 한다.
　
마모가 심해지면 치열 전체의 교합면의 형태는 바뀐다. 호주 원주민은 앞서 언급했듯이 좌우 대칭적으로 매끄러운 곡선을 나타냈다. 치관이 오히려 짧아져 교합고경도 저하하고 있었다. 그래도 턱기능에는 특별히 이상은 보이지 않았다. 반면에 우리 가까이 발생하는 심한 치아 마모의 경우에는 종종 기능적 결함이 발생한다.

이 차이는 무엇인가? 마모에 의해 교합고경이 짧아지는 것은 모두 동일하다. 차이는 마모된 치열의 형태에 있다고 생각된다.
　
우리가 보는 마모가 진행된 증례에서는 많은 경우, 마모가 치열상 전후 혹은 좌우로 치우치고 있고 대칭적인 만곡은 되지 않는다. 그래서 치우친 교합위를 취하게 된다. 또한 교합고경도 저하되어 있기 때문에 교합위는 수평적으로도 수직적으로도 치우쳐, 하악두의 이동은 좌우로 다르게 된다. 그래서 포인트가 되는 것은 교합위에 좌우적인 어긋남이 생기는지, 그리고 좌우의 하악두의 이동에 차이가 생기는지인 것으로 생각된다. 즉, 원주민의 치열에서는 심한 마모상태임에도 좌우적인 편향이 적은 것이 기능적으로 받아들여졌다는 것이다.
　
그래서 치아 마모가 편향되어 일어나는 것에 대해 그 이유를 생각해 보면, 씹는 방법이 크게 관련되어 있는 것은 확실하다. 씹는 습관이라고 말할 수 있을지도 모르지만, 그것에는 어떤 이유가 있다. 어느 쪽으로 씹으면 아프기 때문에 그것을 피하고 반대쪽에서 씹는 것도 있겠지만, 치우친 치아 마모가 되기 위해서는 장기간에 걸친 치우친 저작이 관계있기 때문에 그것은 해당되지 않을 것이다. 그렇다고 하면 어느 쪽에서는 씹기 어려운 경우가 생각된다. 교합관계가 나쁘기 때문에 혹은 하악이 움직이기 어렵기 때문에 무의식적으로 그쪽으로는 씹지 않는 경우가 있을 것이다. 편향된 치아 마모가 있는 치열 모형을 보았을 때, 이러한 잠재적인 결함이 상정되는 것이다. 호주 원주민에서는 치아 마모 상태에서 편향된 저작이 없었고, 그것에 관한 문제는 없었다는 것이다.

마모는 진행되면 교합위나 턱기능에 악영향을 미치지만, 경도의 마모에서도 면이 넓어지면 접촉 시에 마찰이 커져 치주조직이나 근육의 부담 과중을 일으킨다고 한다. 이를 막기 위해 큰 치아 마모면에서는 그 주위를 삭제하거나 분할하거나 하여 면적을 작게 할 수 있다.

마모는 보철에 있어서도 여러 가지 문제가 된다. 치관 보철, 특히 어금니의 보철에서는 교합 접촉을 적절하게 회복하는 것이 요구된다. 따라서 접촉은 교두, 와, 변연의 융선 상에서 가능한 한 치축에 가까운 위치에 점형상으로 설치하는 것이 좋다고 되어 있다. 또한 치아의 부담 경감, 즉 치아에 가해지는 측방압을 적게 하기 위해 접촉하는 개소를 엄밀하게 결정하고, 가능한 한 작은 점상 접촉으로 하는 것을 제창하는 사람도 있다. 그것은 상하의 치열을 크라운으로 재구성하는 경우가 대상이지만, 대교하는 어금니의 접촉을 각 교두의 융선 상 3개소로서 끼워 맞춤 시에 각 교두가 안정적으로 지지되는 것을 목표로 한다는 생각으로 있다. 하악의 측방운동에 대해서는 어금니의 접촉을 피하고 견치로 대응시킨다고 한다.

이러한 방법은 어금니를 보전하는데 효과적일지도 모르지만 실행에는 힘든 노력이 필요하다. 더욱이 처음에는 그렇게 구성할 수 있었다고 해도 연월이 지나면 마모되어 접촉면이 확대된다. 단단한 재료가 사용되더라도 치아 마모는 피할 수 없다.
　
그렇다면 만일 거의 마모되지 않는 재료를 사용할 수 있다면 어떻게 될까. 우선 절삭이 어려워질 것이다. 그 재료보다 단단한 재료의 연삭공구가 필요하다. 그런 다음 이러한 재료로 치열이 만들어지면 치아 마모가 거의 발생하지 않는다는 점에서 교합접촉 관계는 변하지 않고 좋을 수 있습니다. 그러나 그것을 지지하는 조직이나 턱근, 턱관절이 노화에 따라 변화하는데 적응할 수 없고 부조화가 일어날 수도 있다. 이 경우 쉽게 조정할 수 없다면 매우 난감하다. 그렇게 생각하면 반드시 마모되지 않는 것이 좋다고 말할 수 없는 것이다.
　
마모는 틀니에 대해서도 마찬가지이며, 장기간의 사용으로 인공치아 교합면이 마모된다. 그것을 줄이기 위해 단단한 재질이 사용되지만 대교치가 천연 치아나 금속관인 경우 그것들을 과도하게 마모시키지 않는 정도의 재질이 좋다고 되어 있다. 그렇게 되면 비교적 마모되기 쉬워지지만 크라운 등과 달리 필요에 따라 인공치아를 새롭게 하거나 틀니 자체를 재작성함으로써 대응할 수밖에 없다.
　
또한 뇌성마비의 후유증이 있는 환자는 종종 심한 이갈이를 하는 사람이 있다. 현저한 치아 마모가 생겨 치수가 노출되거나 치관이 붕괴되는 경우도 적지 않다. 그 복구는 매우 어렵다. 단단한 금속을 사용해도 곧바로 줄어들기 때문이다. 하지만 불행히도 그러한 처치를 정기적으로 끈기 있게 계속할 수밖에 방법이 없는 것이다.

덧붙여 천연 치아와 인공물의 교합접촉 부분에서 특히 눈에 띄는 치아 마모가 있다는 것이다. 빛을 잘 반사하는 특징에 shiny spot라고 불리는데, 그 부분이 다른 것보다 높고 입을 닫거나 전후 좌우의 하악의 활주운동에 강하게 접촉하여 생기는 치아 마모로, 조기접촉의 증거로 본다. 그러한 높은 부분이 있으면 무의식적으로 그것을 제거하려고 근력이 작용한다. 그것은 치아이지만, 그 부분이 다른 것과 같은 높이가 될 때까지 계속된다는 것이 실험에서 나타났다. 그 결과 접촉부에는 뚜렷한 치아 마모면이 형성되어 근육이나 그 치아의 치주조직에 상해가 생기게 된다. 따라서 그 부분이 보이는 경우에는 즉시 수정할 필요가 있다.
　
마모는 치아가 접촉하는 한 피할 수 없다는 것을 다시 인식했고 그로 인한 리스크를 최소한으로 유지하도록 노력할 수밖에 없다. 치아와 교합을 재건하는 경우 Ideal occlusion(이상적인 교합)을 추구하는 것보다 현재의 턱구강의 기능에 있어서 최적이라고 생각되는 Optimal occlusion을 목표로 하고 필요에 따라서 미조정하는 것이 타당할 것이다.
　
출처 참조 번역
- Wikipedia
- 咬耗とその不可避性　
https://www.tmd.ac.jp/pro/70_55fbe8693efeb/70_6004d8375cd88/